●赤米ビール応募●
各フォームに必要事項をご記入後、「内容を確認する」をおしてください。
*
のついた項目は入力必須です。
赤米ビール応募口数
*
口 （1口＝赤沼ロマン500ml瓶x6本入り：\3,700）
※贈答用も含めた総数となります。
お名前
:
*
ふりがな
:
*
年齢
:
*
※酒類の為、失礼ながらお聞き致します。
郵便番号
:
*
ご住所
:
*
お電話
:
*
E-mail
:
*
※入力ミスの無いようご注意ください。
ご意見・要望など
:
以下ご贈答用の内訳（ご自宅への郵送であれば、以下記載は必要ありません）
※贈答用１口につき郵送料が別途かかることになります。⇒
（クール便送料一覧）
贈答先１
口
お名前:
ふりがな:
郵便番号:
ご住所:
お電話:
贈答先２
口
お名前:
ふりがな:
郵便番号:
ご住所:
お電話:
